電子申込書の作成

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申込内容 ^※

申込プランの保険料（円）

見積書に記載された保険料を入力してください。

払込方法 -- 月払（口座振替） 年払（口座振替） 一時払（口座振替） 一時払（コンビニ払） 一時払（クレカ払）

保険開始日 ^※

-- 年

-- 月

-- 日

物件情報 ^※

物件住所の郵便番号

〒 上3桁 – 下4桁

番地・建物名・部屋番号（漢字）を入力

番地・建物名・部屋番号（カタカナ）を入力

居住状況 -- これから引越予定 すでに居住中

専有面積（㎡）

ご契約者 ^※

姓（漢字）

名（漢字）

姓（フリガナ）

名（フリガナ）

生年月日

-- 昭和 平成 令和 年 -- 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 年 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

性別 -- 男性 女性

携帯電話番号

– –

メールアドレス

契約者の住所 ^※

この物件と同じ住所ですか？ -- 物件住所と同じ 物件住所と異なる 引越後は物件住所になる

物件にお住まいになる方 ^※

この物件に住むのはどなたですか？ -- 契約者と同じ人 契約者と異なる人

※契約者ご本人も物件にお住まいの場合は、他のご家族などが同居していても「契約者と同じ人」をお選びください。

ご希望・ご質問等

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